Kasus Luka Bakar beserta perhitungan

ASUHAN KEPERAWATAN

A.  Kasus

            Ibu “M” 40 tahun, dirawat 2 hari di RS karena mengalamai luka bakar  pada lengan atas kanan terkena air panas. Ibu “M” mengatakan, “lengan saya nyeri sekali, apalagi kalo digerakkan. Ketika diperiksa lengan atas kanan klien kelihatan merah dan bengkak. Suami klien mengatakan bahwa aktivitas seperti berpakaian dibantu oleh keluarga klien. Wajah klien kelihatan meringis menahan nyeri, dan nafas lebih cepat dari biasanya. Suami klien mengatakan setiap tengah malam sering bangun dan tidak bisa tidur nyenyak. Mata klien juga kelihatan merah dan sekitar mata hitam.  Hasil vital sign TD : 100/80 mmHg, Nadi  : 70 X/menit, suhu 37°C.

Pengkajian Keperawatan

Nama Perawat             : Rahmat

Tanggal Pengkajian     : 18 Juni 2011

Jam Pengkajian           : 08.00 Wib

a.    Biodata       :

1.    Pasien    :

          Nama                                         : Ibu “M”

          Umur                                         : 40 tahun

          Suku/Bangsa                              : NTT / Indonesia

          Status                                         : Menikah

          Agama                                       : Islam

          Pendidikan                                : SMA

          Pekerjaan                                   : Guru

          Alamat                                       : Jl. Adisucipto No. 65, Yogyakarta

          Keluhan Utama                         : Luka Bakar

          Riwayat penyakit dahulu          : Lengan atas kanan merah dan bengkak.   

          Riwayat penyakit sekarang       : Tidak diketahui

2.    Penanggung Jawab       

Nama                                         : Nirwanto

Agama                                       : Islam

Pendidikan                                : SMA

Pekerjaan                                   : PNS
          Status Pendidikan                     : Menikah

          Alamat                                       : Jl. Adisucipto No. 65, Yogyakarta

Hubungan dengan klien                        : Suami Klien

B. Pemeriksaan Fisik

     - Keadaan umum :

       Lengan atas kanan klien nyeri apalagi untuk gerakan, lengan atas klien merah dan bengkak. Wajah klien kelihatan meringis menahan nyeri dan napas lebih cepat dari biasanya. Aktivitas seperti berpakaian dibantu oleh keluarga klien. Setiap malam klien sering bangun tengah malam dan tidak bisa tidur dengan nyenyak. Mata klien merah dan sekitar mata tampak hitam.

     - Tanda Vital :

Hasil vital sign TD : 100/80 mmHg, Nadi  : 70 X/menit, suhu 37°C.

C. Pengelompokan Data

            1) Data Obyektif

                        - Lengan atas kanan merah dan bengkak

                        - Wajah klien kelihatan meringis menahan sakit

                        - Mata klien tampak merah dan disekitar mata hitam

                 - Hasil vital sign TD : 100/80 mmHg, Nadi  : 70 X/menit, suhu 37°C.

2) Data Subyektif

            - Ibu “M” mengatakan, “lengan saya nyeri sekali, apalagi kalo digerakkan

- Suami klien mengatakan, aktivitas seperti berpakain dibantu oleh keluarga klien

  - Suami klien mengatakan, klien sering bangun tengah malam dan tidak bisa  tidur dengan nyenyak

D. Analisis data

No	Data	Etiologi	Problem
1	DO :Wajah klien kelihatan meringis menahan sakit DS  : Ibu “M” mengatakan, “lengan saya nyeri sekali, apalagi kalo digerakkan	Cedera	Nyeri akut
2	DO : Mata klien tampak merah dan disekitar mata hitam DS : Suami klien mengatakan, klien sering bangun tengah malam dan tidak bisa  tidur dengan nyenyak	Restrain fisik	Gangguan pola tidur
3	DO  : Lengan atas kanan merah dan bengkak DS : Suami klien mengatakan bahwa aktivitas seperti berpakaian dibantu oleh keluarga klien	Nyeri	Difisit Perawatan diri:berpakaian*

E. Dignosa Keperawatan

v  Nyeri akut berhubungan dengan cedera

v  Difisit perawatan diri :berpakain* berhubungan dengan nyeri

v  Gangguan pola tidur berhubungan dengan Restrain fisik

F. Rencana Asuhan Keperawatan

No	Diagnosa Keperawatan	Tujuan dan  kriteria hasil	Intervensi	Rasionalisasi	Tanda tangan
1	Nyeri akut berhubungan dengan cedera	Klien dapat mendemonstrasikan hilang dari ketidaknyamanan. Kriteria evaluasi : 1. Melaporkan nyeri berkurang/terkontrol 2. Menunjukan espresi wajah/postur tubuh rileks 3. Berpartisipasi dalam aktivitas dan tidur/istirahat dengan tepat	§  Berikan analgesik narkotik yang diresepkan prn dan sedikitnya 30 menit sebelum prosedur perawatan luka. §  Berikan ayunan diatas tempat tdur bila diperlukan §  Bantu dengan pengubahan posisi setiap 2 jam bila diperlukan	§  Analgesik narkotik diperlukan untuk memblok jaras nyeri dengan nyeri berat. Absorpsi obat IM buruk pada klien dengan luka bakar luas yang disebabkan oleh perpindahan interstitial berkenaan dengan peningkatan permaebilitias kapiler §  Menurunkan nyeri dengan mempertahankan berat jauh dari linen tempat tidur terhadap luka dan menurunkan pemajanan ujung saraf pada aliran udara §  Menghilangkan tekanan pada tonjolan tulang dependen.	Rahmat
2	Defisit perawat diri : berpakaian* berhubungan dengan nyeri	Klien akan mengalami penurunan berkurangnya kemampuan diri dan akan memperlihatkan peningkatan partisipasi dalam perawatan diri	§  Kaji kemapuan klien dalam melakukan perawatan diri	§  Meningkatkan perawatan diri	Rahmat
3	Gangguan pola tidur berhungan dengan restrain fisik	Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 8 jam pada ibu “M”, maka gangguan pola tidur akan berkurang atau hilang untuk mencpai tujuan antara lain : §  Klien bisa tidur dengan nyenyank §  Mata pasien tidak tampak merah dan disekitar mata tidak kehitaman	§  Pasien perlu ditenangkan untuk dapat beristirahat. Sediakan kesempatan klien untuk bisa menghirup udara segar, latihan ringan dan lingkungan yang dapat di toleransi pasien	§  Meningkatkan rasa mengantuk atau keinginan untuk tidur	Rahmat

G. Implementasi dan Evaluasi Keperawatan

No	Tgl	Jam	Implementasi	Evaluasi	Nama/TTD
1	18 Juni 2011	Dinas Pagi 07.30 08.00 08.30 10.00 12.00	Timbang terima klien Merapikan / membersihkan tempat tidur dan lingkungan klien Bersama dengan dokter merawat luka pada daerah luka bakar Melaksanakan observasi ensi 100/80 mmHg, Nadi  : 70 X/menit, suhu 38°C. Membantu membawakan pasien makanan. Membantu klien minum obat Tarivid 2 x 400 mg, katrasil 3 x 50 mg dan Clobazan 2 x 10 mg dan vit B Compleks 3 x 1 tablet Menjelaskan pada klien tentang : 1.      Tekhnik untuk mengurangi nyeri 2.      Upaya mencegah infeksi 3.      Pentingnya nutrisi dan kebutuhannya	S.  Mengatakan lukanya sudah mendingan  O. Combustio AB 4,5 % suhu 37°C, Nadi 70X / menit A. Tujuan belum tercapai P. Intervensi dilanjutkan	Rahmat
2	19 Juni 2011	Dinas Pagi 07.30 08.00 08.30 10.00 15.00 17.30	Timbang terima klien Merapikan / membersihkan tempat tidur dan lingkungan klien Bersama dengan dokter merawat luka pada daerah luka bakar Melaksanakan observasi ensi 100/80 mmHg, Nadi  : 70 X/menit, suhu 38°C. Membantu membawakan pasien makanan. Membantu klien minum obat Tarivid 2 x 400 mg, katrasil 3 x 50 mg dan Clobazan 2 x 10 mg dan vit B Compleks 3 x 1 tablet Mencoba memakai baju sendiri	S. Mengatakan lukanya sudah mendingan dan agak lebih baik  O. Combustio AB 4,5 % suhu 37°C, Nadi 70X / menit A. Tujuan Tercapai P. Intervensi dihentikan	Rahm at

PEMBAHASAN

A.  Cara pemberian cairan :

1.      Menurut rumus Bexter

4 RL × % Luas luka bakar × kg BB

= 4 RL × 4,5 % × 60 kg

= 1080 cc

	Hari I	Hari II
8 Jam I	0,5 × 1080 = 540 cc	0,5 × 540 = 270 cc
8 Jam II	0,25 × 1080 = 270 cc	0,25 × 540 = 135 cc
8 Jam III	0,25 × 1080 = 270 cc	0,25 × 540 = 135 cc

2.      Menurut rumus Evan

1 ML × kg BB × % Luas luka bakar

= 1 ML × 60 kg × 4,5 %

= 270 cc

	Hari I	Hari II
8 Jam I	0,5 × 270 = 135 cc	0,5 × 135 = 67,5 cc
8 Jam II	0,25 × 270 = 67,5 cc	0,25 × 135 = 33,75 cc
8 Jam III	0,25 × 270 = 67,5  cc	0,25 × 135 = 33,75 cc

3.      Menurut rumus Konsensus

2 ML × kg BB × % Luas luka bakar

= 2 ML × 60 kg × 4,5 %

= 540 cc

	Hari I	Hari II
8 Jam I	0,5 × 540 = 270 cc	0,5 × 270 = 135 cc
8 Jam II	0,25 × 540 = 135 cc	0,25 × 270 = 67,5 cc
8 Jam III	0,25 × 540 = 135  cc	0,25 × 270 = 67,5 cc

4.      Menurut rumus Brooke

1,5 ML × kg BB × % Luas luka bakar

= 1,5 ML × 60 kg × 4,5 %

= 405 cc

	Hari I	Hari II
8 Jam I	0,5 × 405 = 202,5 cc	0,5 × 202,5 = 101,25 cc
8 Jam II	0,25 × 405 = 101,25 cc	0,25 × 202,5 = 50, 625 cc
8 Jam III	0,25 × 405 = 101,25  cc	0,25 × 202,5= 50, 625 cc

B.  Pengkajian Keperawatan

Proses pengkajian yang dilakukan pada klien dengan luka bakar dilakukan perawat dengan melalukan wawancara, observasi dan pemeriksaan fisik langsung kepada klien.selain itu perawat juga mendapatkan keterangan mengenai keadaan klien dari keluarga , diskusi dengan perawat diruangan dandokter serta data – data yang ada distatus rawat inap klien. Pelaksanaan pengkajian dilakukan berdasarkan kondisi maupun keadaan klien dan mengacu pada teori. Data yang didapat pada saat pengkajian pada ibi “M” pada tangan kanan lengan atas nyeri pada sekali terutama untuk bergerak, tangan kanan lengan atas merah dan kelihatan membengkak. Wajah pasien kelihatan meringis menahan nyeri, napas lebih cepat dari biasanya, selama sakit klien tidak bisa tidur nyenyak dan sering bangun malam hari. Mata pasien tampak merah dan disekeliling mata terlihat hitam,  Hasil vital sign TD : 100/80 mmHg, Nadi  : 70 X/menit, suhu 37°C. Dari data yang terkumpul kemudian dilakukan analisa dan identifikasi masalah yang dihadapi oleh klien yang merupakan data fokus dan selanjutnya merumuskan diagnosa atau masalah keperawatn yang akan timbul.

C.  Diagnosa keperwatan

     Adapun diagnosa keperawatan yang muncul setelah dilakukannya pengkajian keperawatan pada ibu “M” adalah Nyeri akut berhubungan dengan cedera, defisit perawatan: pakaian* berhubungan dengan nyeri, dan gangguan pola tidur berhubungan dengan restrain fisik. Setelah diagnosa pertama dan kedua teratasi.  Dalam kasus ini, kelompok kami berpendapat bahwa tidak terdapat kesenjangan antara kasus terkait dengan teori. Sehingga apa yang terjadi pada manifestasi klinis dalam teori sama dengan apa yang terjadi pada kasus. Sehingga diagnosa keperawatan tidak jauh berbeda dengan diagnosa keperawatan yang terdapat dalam kasus yang kami tangani.

D.  Rencana Asuhan Keperawatan

     Perencanaan dalam Proses keperawatan dimulai setelah data terkemupul semua, dikelompokkan, dianalisa dan ditetapkan masalah keperawatan. Perencanaan disusun berdasarkan prioritas masalah yang disesuaikan dengan kondisi klien. Tujuan bisa ditetapkan dalam jangka panjang atau jangka pendek. Pada penyusunan kriteria hasil perawat menyesuaikan dengan waktu pemberian perawatan yang dilakukan oleh penulis selama 1 hari. Perencanaan yang dibuat pada ibu “M” dengan prioritas masalah nyeri akut . seluruh perencanaan tindakan yang telag dibuat dapat terlaksana dengan baik.

E.  Evaluasi

Evaluasi adalah tahap akhir dalam proses keperawatan. Pada evaluasi ini terdapat evaluasi formatif yaitu evaluasi yang dimuat segera setelah perawat melakukan tindakan keperawatan yang berisikan respon pasien baik subjektif maupun obyektif dan evaluasi sumatif yaitu evaluasi yang dibuat saat akhit juga. Serta menentukan masalah apa yang perlu dikaji, direncanakan, dilaksanakan dan dinilai kembali.

Tujuan tahap evaluasi adalah untuk memberikan umpan balik rencana keperawatan, menilai, meningkatkan mutu asuhan keperawatan melalui perbandingan asuhan keperawatan yang diberikan serta hasilnya dengan standar yang telah ditetapkan lebih dahulu. Pada tahap evaluasi yang ditulis dilakukan pada ibu “M” adalah melihat apakah masalah yang telah diatasi sesuai dengan kriteria waktu yang telah ditetapkan.